FICHES du CNP, du COREB et de la Société Française de Gérontologie et de gériatrie - Prise en charge thérapeutique d’un sujet âgé COVID (+)

 

                               

FICHE 1

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE  d’un sujet âgé COVID (+)

à domicile, en résidence autonomie ou en EHPAD

 

 

Pour les établissements s’assurer de la disponibilité des molécules et dispositifs médicaux en pharmacie.

• Paracétamol per os ou injectable
  • 1g/6h si douleur et/ou T°>38°5C
  •  1g/8h si > 75 ans, si poids < 50kg, si DFG < 10ml/min, si insuffisance hépato-cellulaire légère à modérée, si éthylisme chronique
• Paracétamol injectable : Perfalgan
  • Le décret du 16 octobre 2020 donne la possibilité de disposer des spécialités à base de paracématol injectable en médecine de ville, pour la prise en charge ambulatoire de la fièvre et de la douleur des patients infectés par le SARS-CoV-2. La prescription peut être établie par tous médecins et la dispensation est réalisée en rétrocession par les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur
• AINS :
  • Il est recommandé de ne pas les introduire
  • Leur poursuite en cas de traitement chronique doit faire l’objet d’un avis notamment si une corticothérapie est envisagée

 

Elle devra toujours impliquer une évaluation du risque hémorragique.

 

• Molécules :

         Enoxaparine (Lovenox°) : 4000 UI/24h SC

         Tinzaparine (Innohep°) : 4500 UI/24h SC

         Fondaparinux (Arixtra°) : 2,5 mg/24h SC si Clcr > 50 ml/mn

• SI insuffisance rénale sévère selon clairance de la créatinine (Clcr)
  • Clcr entre 20 et 30 ml/mn : tinzaparine 3500 UI/24h SC
  • Clcr entre 15 et 30 ml/mn : enoxaparine 2000 UI/24h SC
  • Clcr <15 ml/mn : Indication à discuter avec la plateforme/hotline gériatrique

 

• Calciparine 5000 UI (= 0,2 ml injection sous-cutanée en seringue pré-remplie) deux fois par jour

 

 

• SI obésité
• IMC entre 30 et 40kg/m² : enoxaparine 6000 UI/jour SC (appelé anticoagulation à dose intermédiaire)
• IMC > 40kg/m² : enoxaparine IMC x 2 (exemple, IMC à 42 => enoxaparine 4000 UI matin et soir)
• Surveillance :
• Pas de surveillance de l’activité anti-Xa
• Surveillance des plaquettes 2 fois /semaine recommandée (1 fois au minimum) car patients avec comorbidités à risque de thrombopénie induite par héparine
• Durée : 7 à 10 jours
• Prolongation de la thromboprophylaxie au-delà du 10ème jour chez des patients à haut risque thrombotique et faible risque hémorragique

 

Pas d’association HBPM avec AOD ou AVK

• SI patient sous AVK avec risque d’instabilité de l’INR et risque d’interactions médicamenteuses :
• discuter relai par HBPM ou HNF selon antécédents, fonction rénale et traitements associés
• SI patient sous AOD : maintien de l’AOD
• Dans les autres situations (cancer actif, antécédent de maladie thromboembolique ou thrombophilie), recours à l’expertise de la plateforme gériatrique pour avis concerté.

 

Dans tous les cas, réévaluer régulièrement la balance bénéfice risque

 

Le recours à l’oxygénothérapie requiert le recours à un avis gériatrique (plateforme/hotline) pour discuter de l’indication d’une hospitalisation

• Indication : SpO2 ≤ 94% (≤ 90% pour les patients BPCO/IRC)
• Débit adapté au maintien d’une saturation cible SpaO2 > entre 92 et 96% (entre 88 et 92% si BPCO/IRC) en débutant à 2l/mn
• Lunettes jusqu’à un débit de 4-6l/min
• Masque si  débit >4-6 l/min  et acceptation par le résident

• Après décision d’oxygénothérapie à domicile ou en EHPAD, possibilité  d’augmenter le débit jusqu’à 9l/mn pour confort

 

• Excepté chez les patients asthmatiques/BPCO/IRC chez lesquels les  traitements inhalés ne doivent pas être arrêtés
• Avec mesures de protections adéquates pour le personnel

 

 

 

 

• Indication :
  • SaO2 < à 94% ou 90% pour les BPCO/IRC
  • Non possibilité d’hospitalisation
  • Discussion au cas par cas chez les patients de plus de 70 ans
• Molécules :
  • Dexaméthasone : 6 mg par jour (IV ou PO)
  • Methylprednisolone :
    • PO Medrol° : 32 mg/j
    • IV ou SC Solumedrol° : 20 mg/j
  • Prednisolone
    • PO Solupred°: 40 mg/j
  • Prednisone  :
    • PO Cortancyl° : 40 mg/j
• Voie : Privilégier voie orale
• Durée :10 jours
• Surveillance majorée si diabète préexistant

 

• Envisager perfusion sous-cutanée si apport per os < 1 litre/24h
• G5 + 4 g de NaCl /l  (sans apport potassique)
• 1000 cc la nuit
• Surveillance/adaptation des doses de diurétiques
• Surveillance accrue si insuffisance cardiaque

 

Attention : toute hypernatrémie >150 mmol/l  nécessite une réhydratation intraveineuse (IV)

Discussion selon clinique (expectorations purulentes) et/ou recours à oxygénothérapie > 6l/mn

• Indication :
  • Pneumonie non grave ( O2 < 2l ; qSOFA < 2) :
  • Amoxicilline + Acide clavulanique :1g x 3/j PO
  • si allergie, Pristinamycine :1g x3 fois /j

 

• Pneumonie grave ou facteur de risque de gravité :
• Ceftriaxone IV/SC 1g/j

+

• macrolide disponible
  • Spyramycine (Rovamycine°) 3 M UI: 1 cp 3x/24H
  • Clarythromycine : 500 mg 2 fois/j

 

• si allergie vraie aux ß lactamines 
  • Lévofloxacine: 500 mg 1 fois/j en l’absence de contre indication et d’insuffisance rénale

 

• Durée : 5 à 7 jours maximum

 

• Prévention du syndrome d’immobilisation et évaluation du risque d’escarres
• Mobilisation précoce même si oxygénothérapie : intervention du kinésithérapeute dès le 3ème jour (mobilisation active au lit puis marche)
• Prévention des troubles ventilatoires  par kinésithérapie respiratoire avec exercices de mobilisation diaphragmatique pour lutter contre le collapsus alvéolaire
• Repérage et prévention des troubles de déglutition
• Hydratation et soins de bouche systématiques
• Contrôle des troubles digestifs (constipation, fécalome, diarrhées).
• Nutrition : 3 compléments /j de façon systématique
• Contrôle des facteurs aggravant le syndrome confusionnel
• Adaptation des traitements antihypertenseurs
  • Ne pas interrompre les IEC/ARA2
  • Arrêt des antihypertenseurs dès que la pression artérielle systolique est inférieure à 110 mmHg ou si état hémodynamique instable

 

 

 

FICHE  2 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES à réaliser

chez un sujet âgé COVID (+) à domicile, en résidence autonomie ou en EHPAD

 

Bilan sanguin à réaliser à J1/J2 chez les patients positifs pour COVID 19 et à adapter au contexte

 

• Bilan général :
  • NFS, plaquettes
  • Albumine
  • Transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine
  • CPK
  • LDH

 

• Electolytes/hydratation :
  • Ionogramme sanguin
  • Créatinine
  • Magnésium

        

• Inflammation/gravité/pronostic :
  • CRP
  • Ferritine
  • Troponine

 

• Risque thrombogène :
• D Dimères,
• Fibrinogène,
• TP, TCA,

 

A répéter selon l’évolution entre J3 et J7 (après éventuelle concertation avec la plateforme/hotline) : afin d’identifier les marqueurs prédictifs d’une éventuelle phase d’aggravation pouvant survenir à J7 ou J8 : leucopénie, lymphopénie, syndrome inflammatoire ++, taux de LDH

 

ECG si possible : en raison du risque de myocardite, d’infarctus du myocarde et de troubles du rythme (attention si espace Qt > 450 ms)

 

 

 

FICHE 3 

SURVEILLANCE DES SIGNES VITAUX chez un sujet âgé COVID (+)

à domicile, en résidence autonomie ou en EHPAD

 

Traçabilité de la surveillance sur informatique ou feuille de surveillance datée

 

• 3 à 6 fois /24 heures à adapter à l’état respiratoire
• Fréquence cardiaque,
• fréquence respiratoire,
• Oxymétrie par saturomètre de pouls (SpO2)

 

• 3 fois /24 heures :
• Température,
• Pression artérielle,
• Etat de vigilance (Glasgow ou autre score)

 

• 1 fois /24 heures :

• Fiche de surveillance hydrique et mictionnelle : quantification des apports et de la diurèse
• Contrôle quotidien de la présence d’une diurèse, du transit intestinal
• Adaptation des traitements en cours